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Brüche (Frakturen) des Schultergürtels

Publikation 1 Versorgung der Tuberkulum majus - Fraktur

Behandlung des Impingementsyndroms durch hochgestiegenes Tuberkulum majus- Fragment mit der Briefkasten- Osteosynthese- Methode.
Nach Schulterluxationen oder subcapitalen Humerusfrakturen ist das abgesprengte Tuberkulum majus ein häufiger Befund. Eine operative Behandlung drängt sich nur auf, wenn durch das hochgestiegene Fragment ein Einklemmungssyndrom unter dem Schulterdach entsteht und somit die Beweglichkeit im Glenohumeralgelenk entscheidend behindert wird. V.a. die Abduktion und Aussenrotation werden dabei eingeschränkt. Die Bewegungseinschränkung alleine führt den Patienten selten zum Facharzt, hingegen sind die bewegungsabhängigen Schmerzen Grund zur Konsultation und die Indikation zur operativen Korrektur. Die alleinige Schulterdach-Erweiterung genügt selten, sodass zusätzlich das Tuberkulum majus gelöst ( osteotomiert), reponiert und fixiert werden muss. In den üblichen beschriebenen Operationsmethoden wird das Tuberkulum majus jeweils mit Schrauben und Unterlagsscheiben fixiert. Diese an sich einfache Methode weist aber Nachteile auf: 1. Bei grossem osteotomiertem Fragment ist die Weichteilablösung erheblich und der Deltamuskel und seine Innervation gefährdet. 2. Die grossen Schraubenköpfe stören häufig, sodass nicht selten in einer zweiten Operation die Schrauben entfernt werden müssen. 3. Bei kleinen oder bröckeligen oder weichen Fragmenten ist die Schraubenosteosynthese oft unbefriedigend und eine primäre Uebungsstabilität kann nicht erreicht werden, was wiederum ein erheblicher Nachteil fürs operierte Schultergelenk bedeutet.


Methode Bei diesen Frakturen habe ich in letzter Zeit eine neue Methode, die "Briefkasten- Osteosynthese" angewendet. Es handelt sich dabei um eine Fixation des reponierten Fragmentes ohne Schrauben oder Drähte, sodass keine Zweitoperation notwendig ist und zudem immer eine primäre postoperative passive Bewegungstherapie durchgeführt werden kann. Das osteotomierte Fragment wird dabei in einen vorbereiteten Knochenschlitz (Briefkasten) soweit hineingeschoben, bis es die richtige Postion einnimmt. Das Fragment verblockt sich von selbst im Humerusmetaphysenknochen und muss nur mit zwei Knochenanker zusätzlich gesichert werden, um den Rotatorenmanschettenzug zu neutralisieren. Die folgenden Zeichnungen zeigen die einzelnen Schritte der Operation. Wesentlich ist dabei, dass ich die Operation in Seitenlage mit V- förmiger Kippung des Patienten, analog der RM.- Rekonstruktion durchführe. Der Zugang erfolgt nach Kessel- Gschwend. Dies erlaubt einen vollständigen Zugang zum ganzen Subacromialraum und bei Bedarf kann auch die Aufrichteosteotomie des Acromions durchgeführt werden.


	Das hochgestiegene, störende Tub. majus- Fragment mit folgendem schmerzhaftem Impingement- Syndrom.


	Osteotomie und Aufklappen des Tuberkulum majus mit anhängender Rotatorenmanschette, welche ebenfalls von innen inspiziert werden kann.


	In den vorbereiteten Knochenschlitz (Briefkasten), welcher am Ort der Osteotomie angebracht wird, erfolgt nun das Einpassen des Fragmentes.


	Es wird vorgeschoben, bis es an richtiger Stelle blockiert. Falls es bei der Kontrolle etwas zu hoch ist, kann es problemlos vorgeschoben werden, bis die richtige Position erreicht ist.


	Nach nochmaligem Herausnehmen des Fragmentes werden nun zwei zusätzliche seitliche Knochenankernähte, welche weniger das Fragment, sondern mehr die Rotatorenmanschette fixieren, vorgelegt. Das Fragment wird erneut reponiert, bis es verblockt. Die vorgelegten Nähte werden geknotet. Die Nähte sind wichtig, um den Zug der Rotatorenmanschette zu neutralisieren.


Postoperative Nachbehandlung Abduktionskissen (45°) während 6 Wochen. Ab 1. Tag p.op. Beginn mit passiver Bewegungstherapie auf der Arthromotschiene und mit Pendelübungen. Die Arthromotschienenbehandlung führt der Patient auf einer gemieteten Schiene 6-8x /Tag während je 1- 1 h selbständig zuhause durch. Nach Abnahme der Kissenschiene darf der Patient dann sofort um und oberhalb der Horizontale in allen Richtungen üben. Erst dann geht er in die Physiotherapie. Die Physiotherapie dauert ca 3 Monate bis zum Abschluss der Behandlung. Rö.-kontrollen führe ich 4 und 12 Wochen nach Operation durch.


Resultate Resultate habe ich noch keine publiziert. Meine Fallzahlen sind dafür mit etwas mehr als zwanzig Patienten noch zu klein. Bis jetzt sind sie jedoch sehr erfreulich und die Patienten zeigen bei Abschluss der Behandlung praktisch immer eine volle subjektive Zufriedenheit und eine praktisch nicht eingeschränkte Beweglichkeit und Kraft.

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