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Instabilitäten Schultergelenkes / Schultergürtels
 
 
Die unfallbedingte Instabilität des Schultergelenkes
Die Schulterverrenkung oder im medizinischen Sprachgebrauch die Schulterluxation ist eine häufige Verletzung. Meist durch Sturz auf die Schulter oder den ausgestreckten Arm. Eine typische Sportverletzung, vor allem auch des Jugendlichen. Die Reposition des Schulterkopfes in die Pfanne ist häufig bereits auf dem Unfallplatz möglich und durchgeführt. Manchmal aber auch erst im Spital unter entsprechender Anästhesie des Patienten möglich. Die Schulterluxation kann zu bleibenden Schäden des Gelenkes führen, welche unter anderem bewirken, dass die Schulter instabil bleibt und der Oberarmkopf bei gewissen Bewegungen erneut aus der Pfanne springt. Knöcherne Absprengungen am Pfannenrand sowie Knochendellen am Kopf können entstehen. Abrissverletzungen des Limbus (des Gelenkrandmeniskus) mit den anhängenden Bändern. Diese verletzten Strukturen können ideal mit einer Arthro-MRI-Untersuchung diagnostiziert werden. Es gibt eine Regel, je jünger der Patient bei der Erstluxation ist, desto grösser ist die Wahrscheinlichkeit, dass es bei ihm zu einer chronischen Instabilität infolge erneuter Verrenkungen (Reluxationen) kommt. In diesen Fällen sprechen wir von wiederholten posttraumatischen Schulterluxationen, einer posttraumatischen Schulterinstabilität.

Bild links:
1. Abriss des Limbus unten
2. Abriss des Limbus oben
3. Bicepssehnenanker

Bild rechts:
Querschnitt-Darstellung mit
Limbus und Bandstrukturen
im Normalzustand
und nach Verrenkung

Behandlung
Die Reposition der verrenkten Schulter sollte so schnell als möglich, aber ohne Gewalt durchgeführt werden. Verschiedene Methoden wurden beschrieben und empfohlen. Am Wichtigsten ist die gefühlvolle, schonende Reposition, um ja keine Strukturen zusätzlich durch das Repositionsmanöver zu verletzen. Die Ruhigstellung des Gelenkes nach der Reposition ist nicht zwingend notwendig, aber bis zur Linderung der Schmerzen empfohlen, meist während 3-7 Tagen. Die wiederholt auftretende posttraumatische Schulterluxation sollte operativ korrigiert werden. Mit der Möglichkeit, diese Verletzungen mit sehr guten Resultaten auch arthroskopisch zu versorgen, sind verschiedene Chirurgen und Orthopäden dazu übergegangen, auch Erstluxationen bei jungen Patienten operativ anzugehen, um eine Ausdehnung des Gelenkschadens bei erneuten Luxationen zu vermeiden. Durch die arthroskopische Operation kann der abgerissene Meniskus mit den gerissenen Bändern wieder am vorderen Gelenkrand fixiert werden. Dabei können die umliegenden Weichteile geschont werden und die verletzten Strukturen können mit auflösbaren Materialien (resorbierbare Fäden) rekonstruiert werden, so dass nach Abheilung der Rekonstruktion das Gelenk wieder dem ursprünglichen Zustand zugeführt werden kann. Aber auch offene operative Methoden sind nach wie vor in gewissen Fällen notwendig, insbesondere bei ausgedehnteren Verletzungen und bei erneuten Luxationen nach bereits durchgeführter arthroskopischer Operation.

Arthroskopische Rekonstruktion

Bild links:
1. Abriss des Limbus vom
Pfannenrand
2. unteres Band
3. mittleres Band
4. oberes Band
5. Bicepssehne

Bild rechts:
Nach arthroskopischer
Fixation des Meniskus
am vorderen Pfannenrand
mit 3 Nähten

In neuer Zeit versorge ich die "normale Schulterinstabilität" in der Regel arthroskopisch. Minimal invasiv können dabei die Strukturen im Gelenk drinnen ideal versorgt werden. Obwohl diese Methode, wie bereits erwähnt, viele Vorteile aufweist, besteht die Gefahr, dass sich der Patient wegen der geringen Schmerzbelastung nicht an die Ruhigstellungsvorschriften hält und dadurch ein minderwertiges Narbengewebe bildet.

Während der ersten drei Wochen nach der Operation muss der Patient ein Ortho-Gilet-Verband tragen (tagsüber und nachts), in dieser Zeit darf er nur Bewegungen im Ellbogengelenk und im Vorderarm ausführen. Die Aussenrotation des Armes ist strikte verboten. Nach drei Wochen dann tagsüber nur noch Fixation mit Armtragschlinge. Nachts nach wie vor Tragen des Ortho-Gilet-Verbandes. In diesen folgenden drei Wochen darf der Patient mit aktiven kontrollierten Bewegungen im Schultergelenk beginnen: Abduktion (Wegführen) des Armes bis max. 90 Grad. Aussenrotation des Armes bis max. 90 Grad. Zudem Beginn mit den isometrischen Kraftübungen. Pendelübungen oder Übungen mit Gewichten sind in den ersten 6 Wochen verboten. Erst nach 6 Wochen werden alle fixierenden Verbände entfernt und Beginn mit intensiver Bewegungstherapie in der Physiotherapie aber vor allem auch selbständig zu Hause. Dabei betone ich immer wieder, dass in dieser Phase der Rehabilitation keine passiven Dehnungsübungen, vor allem auch nicht durch Zweitpersnen, vorgenommen werden dürfen. Entscheidend in dieser Phase ist die aktive Kräftigung der dynamischen Schulterstabilisatoren. Die Rehabilitation dauert in der Regel drei bis vier Monate. Eine noch längere Zeit endphasig eingeschränkte Aussenrotation ist dabei nicht nur normal, sondern eher wünschenswert. Im Verlaufe der weiteren Monate wird das Narbengewebe nämlich elastischer und somit die Beweglichkeit wieder vollständig. Die langsame Normalisierung der Beweglichkeit ist bezüglich guter Langzeitresultate eher günstig. Das Wiedererlangen der vollen Sportfähigkeit und Arbeitsfähigkeit ist die Regel.